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各種変更届
住所や所属が変更になった場合は速やかに学会事務局までご連絡ください。
連絡先不明となって必要な書類が届かなくなるかたがいらっしゃいます。
(場合によっては退会になる場合があります。)

平成28年6月より「マイページ」にて会員情報の修正が可能になりましたのでそちらも併せてご活用下さい。

必要事項をご記入の上、送信してください。
変更のない項目は空欄のままにしておいてください。
印(会員番号、氏名、氏名フリガナ)は必須項目ですので、必ずご記入下さい。
なお会員番号は、551から始まる10桁の数字です(例:5511234567)

変更に当たって、事務局へのコメントがある場合には、備考欄にご記入下さい。
退会の場合には、このフォームメールではなく、その旨、事務局jabp-post@bunken.co.jpまで
ご連絡ください。

○会員番号
○氏名
○フリガナ
○メールアドレス
○現住所
○所属機関 名称
○所属機関 所在地
○職種 心理臨床  大学教員  教諭  医師
看護・保健・助産師  ソーシャルワーカー 
研究職  大学院生  学部学生  その他
 ○活動領域 心理系  教育系  医療系
福祉系  産業系  司法系
その他(備考に入力) 
○免許・資格
○最終学歴  
卒業(・修了)年度
取得学位など: 学士修士 博士
          学位の種類
○会員種別 正会員 準会員 学生会員 賛助会員
○学会誌送付先 現住所   所属機関
○備考
  

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